• 健康保健の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保健の資格・適用に関する書式

書式
被保険者資格取得届 記入例 届出の訂正を行うとき
被保険者資格喪失届 記入例
被扶養者（異動）届 記入例 記入例（家族の氏名が変わった場合） 被扶養者(異動）届　添付書類一覧表
被扶養者現況届
被扶養者別居申出書
マイナンバー等連絡票 記入例
被保険者報酬月額変更届 記入例
被保険者報酬月額算定基礎届 記入方法
被保険者賞与支払届 記入方法
賞与不支給報告書
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 記入方法
産前産後休業終了時報酬月額変更届 記入方法
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 記入方法
育児休業等終了時報酬月額変更届 記入方法
被保険者証滅失届 記入例
被保険者証回収不能届 記入例
高齢受給者証再交付申請書 記入例
高齢受給者証滅失届 記入例
資格確認書交付申請書 記入例
資格確認書滅失届 記入例
資格確認書回収不能届 記入例
被保険者・被扶養者住所変更届 記入例
被保険者氏名変更（訂正）届 記入例
介護保険適用除外等 該当・非該当届 記入方法
事業所関係変更（訂正）届（処理票） 記入方法
適用事業所名称/所在地変更(訂正)届 記入方法
適用事業所全喪届 届出上の注意
特定適用事業所　該当／不該当届
任意特定適用事業所　申出書／取消申出書 記入方法
被保険者区分変更届 記入方法
任意継続被保険者資格取得申請書
資格取得・喪失等証明書発行願い
資格情報のお知らせ再交付申請書 記入方法
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 記入方法

給付・請求に関する書式

書式
A4サイズ 療養費支給申請書（立替払・治療用装具） 記入例（立替払） 記入例（治療用装具）
A4サイズ 療養費支給申請書（臓器等の搬送） 記入例
A4サイズ 療養費支給申請書（はり・きゅう）令和6年9月施術分まで 記入例 療養費支給申請書（はり・きゅう）令和6年10月施術分から 記入例
A4サイズ 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）令和6年9月施術分まで 記入例 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）令和6年10月施術分から 記入例
A4サイズ 往療状況確認表
A4サイズ 傷病手当金支給申請書（傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）+傷病手当金支給申請書（事業主／医師等記入用）） 記入例（被保険者記入用） 記入例（事業主／医師等記入用）
A4サイズ 出産手当金支給申請書 記入例（被保険者記入欄） 記入例（事業主記入欄）
A4サイズ 出産育児一時金支給申請書 記入例 健康保険等加入状況の申告
A4サイズ 埋葬料（費）支給申請書 記入例
A4サイズ 移送承認申請書・移送届 記入例
A4サイズ 移送費支給申請書 記入例
A4サイズ 負傷原因届
A4サイズ 限度額適用認定申請書 記入例
A4サイズ 限度額適用認定証再交付申請書 記入例
A4サイズ 限度額適用認定証滅失届 記入例
A4サイズ 特定疾病療養受領証交付申請書 記入例

保健事業に関する書式

書式
健診補助金支給申請書
質問票（当年度40歳以上）
東振協「共同利用保養所」利用補助金請求書
生活習慣病予防健診・人間ドック・脳ドック（検査）利用申込書
（事業所巡回）生活習慣病予防健診利用申込書
健康診査結果報告書
特定保健指導申込書
インフルエンザ予防接種補助金請求書【事業所取りまとめ用】
インフルエンザ予防接種者連名簿
インフルエンザ予防接種者　領収書貼付台紙
インフルエンザ予防接種実施報告兼補助金申請書【任継者用】 ※保険証の記号が「9999」の方専用
QUPiO+ 認証コード再発行申請書